В ___________________________________________________________________________
     (указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа)

                                  СПРАВКА
          о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
          характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
             гражданина, претендующего на замещение должности
                  федеральной государственной службы <1>

    Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
 (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
                                    (адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения <2> о доходах моей (моего) _______________________________
                                                  (супруги (супруга),
___________________________________________________________________________
           несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
__________________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
 (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:

    <1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из 
несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на замещение должности федеральной государственной службы, который представляет сведения.
    <2> Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число
месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности федеральной государственной службы (на отчетную дату).

    Раздел 1. Сведения о доходах <1>
┌────┬────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│ N  │                       Вид дохода                       │ Величина  │
│п/п │                                                        │дохода <2> │
│    │                                                        │  (руб.)   │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ 1  │                           2                            │     3     │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│1   │Доход по основному месту работы                         │           │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│2   │Доход от педагогической деятельности                    │           │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│3   │Доход от научной деятельности                           │           │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│4   │Доход от иной творческой деятельности                   │           │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│5   │Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях │           │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│6   │Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих    │           │
│    │организациях                                            │           │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│7   │Иные доходы (указать вид дохода):                       │           │
│    │1)                                                      │           │
│    │2)                                                      │           │
│    │3)                                                      │           │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│8   │Итого доход за отчетный период                          │           │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘

    <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий 
году подачи документов для замещения должности федеральной государственной службы.
    <2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

    Раздел 2. Сведения об имуществе
    2.1. Недвижимое имущество
┌────┬──────────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┐
│ N  │    Вид и наименование    │  Вид собственности  │   Место  │Площадь │
│п/п │        имущества         │         <1>         │нахождения│(кв. м) │
│    │                          │                     │  (адрес) │        │
├────┼──────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼────────┤
│ 1  │            2             │          3          │     4    │    5   │
├────┼──────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼────────┤
│1   │Земельные участки <2>:    │                     │          │        │
│    │1)                        │                     │          │        │
│    │2)                        │                     │          │        │
│    │3)                        │                     │          │        │
├────┼──────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼────────┤
│2   │Жилые дома:               │                     │          │        │
│    │1)                        │                     │          │        │
│    │2)                        │                     │          │        │
│    │3)                        │                     │          │        │
├────┼──────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼────────┤
│3   │Квартиры:                 │                     │          │        │
│    │1)                        │                     │          │        │
│    │2)                        │                     │          │        │
│    │3)                        │                     │          │        │
├────┼──────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼────────┤
│4   │Дачи:                     │                     │          │        │
│    │1)                        │                     │          │        │
│    │2)                        │                     │          │        │
│    │3)                        │                     │          │        │
├────┼──────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼────────┤
│5   │Гаражи:                   │                     │          │        │
│    │1)                        │                     │          │        │
│    │2)                        │                     │          │        │
│    │3)                        │                     │          │        │
├────┼──────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼────────┤
│6   │Иное недвижимое имущество:│                     │          │        │
│    │1)                        │                     │          │        │
│    │2)                        │                     │          │        │
│    │3)                        │                     │          │        │
└────┴──────────────────────────┴─────────────────────┴──────────┴────────┘
    <1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество;  для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение
должности федеральной государственной службы, который представляет сведения.
    <2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

    2.2. Транспортные средства
┌───┬──────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────────┐
│ N │  Вид и марка транспортного   │ Вид собственности  │Место регистрации│
│п/п│           средства           │        <1>         │                 │
├───┼──────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
│ 1 │              2               │         3          │        4        │
├───┼──────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
│1  │Автомобили легковые:          │                    │                 │
│   │1)                            │                    │                 │
│   │2)                            │                    │                 │
├───┼──────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
│2  │Автомобили грузовые:          │                    │                 │
│   │1)                            │                    │                 │
│   │2)                            │                    │                 │
├───┼──────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
│3  │Автоприцепы:                  │                    │                 │
│   │1)                            │                    │                 │
│   │2)                            │                    │                 │
├───┼──────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
│4  │Мототранспортные средства:    │                    │                 │
│   │1)                            │                    │                 │
│   │2)                            │                    │                 │
├───┼──────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
│5  │Сельскохозяйственная техника: │                    │                 │
│   │1)                            │                    │                 │
├───┼──────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
│6  │Водный транспорт:             │                    │                 │
│   │1)                            │                    │                 │
├───┼──────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
│7  │Воздушный транспорт:          │                    │                 │
│   │1)                            │                    │                 │
├───┼──────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
│8  │Иные транспортные средства:   │                    │                 │
│   │1)                            │                    │                 │
│   │2)                            │                    │                 │
└───┴──────────────────────────────┴────────────────────┴─────────────────┘
    <1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество;  для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на  замещение
должности федеральной государственной службы, который  представляет сведения.

    Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках
и иных кредитных организациях

N  
п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной   организации	Вид и валюта 
счета <1>	Дата открытия счета	Номер
счета	Остаток на счете <2> (руб.)	
1   						
2   						
3						
4						

    <1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
    <2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

    Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
    4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

	Наименование и  организационно- правовая форма   организации <1>	Место   нахождения  организации (адрес)	Уставный  капитал <2> (руб.)	Доля участия<3>	Основание участия <4>	
1  						
2  						
3						

    <1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
    <2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию  на отчетную дату. Для  уставных  капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
    <3> Доля участия выражается в  процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
    <4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

    4.2. Иные ценные бумаги

N 
п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо,     выпустившее ценную бумагу	Номинальная  величина   обязательства  (руб.)	Общее  количество	Общая стоимость <2>   (руб.)	
1						
2						
3						
4						

    Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

    <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие
в коммерческих организациях".
    <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для  обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
    5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>
N  
п/п	Вид имущества
<2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования 
<4>	Место нахождения (адрес)	Площадь(кв. м)	
1						
2						
3						

    <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
    <2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
    <3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
    <4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

    5.2. Прочие обязательства <1>
N 
п/п	Содержание обязательства<2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения
<4>	Сумма  обязательства  <5> (руб.)	Условия  обязательства <6>	
1						
2						
    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" ______________ 20__ г. _______________________________________________
(подпись гражданина, претендующего на замещение должности федеральной государственной службы, который представляет сведения)

___________________________________________________________________________
                (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.